Svjetski dan tuberkuloze 24. ožujka 2012.:
Zaustavimo tuberkulozu u našem vremenu!

  Neoprostivo je da bilo tko u današnje vrijeme umire od tuberkuloze, bolesti koja se može otkriti i izliječiti za otprilike 100 američkih dolara u većini zemalja, poručuje Svjetska zdravstvena organizacija (SZO). S obzirom da je to cijena za prosječno šest mjeseci liječenja, vjerojatno je liječenje tuberkuloze među najjeftinijima, a u isto vrijeme najučinkovitijim terapijama. Zadnji podatci govore da je 2010. godine umrlo 1.4 milijuna ljudi, odnosno 3.800 ljudi svaki dan. Bez obzira radi li se o zanemarenim, kasno otkrivenim, neliječenim tuberkulozama, ili pak o nedostupnim učinkovitim lijekovima, podjednako je zabrinjavajuće.
   Za razliku od 2009. godine, kad je oboljelo 9.4 milijuna ljudi, procjenjuje se da je u 2010. godini oboljelo 8.8 milijuna ljudi što čini incidenciju od 128/100.000 osoba. Broj oboljelih je u padu od 2006. godine, a stope incidencije od 2002. godine, ali taj je pad spor i nije u skladu s planiranim i očekivanim. I dalje je pojavnost tuberkuloze najizraženija u azijskim i afričkim zemljama, a od europskih zemalja u Rumunjskoj i zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza.  
   Zadnje dvije godine u posebnom fokusu globalnih antituberkuloznih aktivnosti je sprječavanje dječje tuberkuloze jer je to put prema generacijama bez tuberkuloze. Kako djeca imaju veliki rizik obolijevanja nakon primarne infekcije, tuberkuloza u tim dobnim skupinama znak je svježe infekcije, cirkuliranja uzročnika u populaciji i propusta u funkcioniranju sustava nadzora nad tuberkulozom.

 
   Procjenjuje se da će najmanje milijun djece u sljedećih pet godina umrijeti od tuberkuloze, a da ta brojka može biti još veća. Istraživanja su pokazala da se velikom broju djece tuberkuloza niti ne dijagnosticira zbog nedostatka pouzdanog testa za pedijatrijsku tuberkulozu. U 2009. godini, 10 milijuna djece je postalo siročad zbog roditelja umrlih od tuberkuloze. Tragično je da će mnoga djeca ostati gluha, slijepa ili paralizirana kao posljedica tuberkuloznog meningitisa koji je izlječiv, a i preventabilan u velikoj mjeri BCG-cijepljenjem.
   Od same pojave infekcije HIV-om (virus humane imunodeficijencije), međusobni učinak ovih dviju bolesti i dalje je posebno dramatičan. Kombinaciju HIV-a i TB-a često se naziva pakleni duo jer jedna na drugu imaju poguban učinak zbog slabljenja celularne imunosti oboljele osobe. Tuberkuloza je najčešći uzrok smrti osoba inficiranih HIV-om, zapravo jedan od četvoro ljudi inficiranih HIV-om umire od tuberkuloze, bolesti koja je izlječiva i preventabilna. SZO je prezentirala zadnje podatke o više od milijun oboljelih i 350.000 umrlih u kombinaciji ovih dviju bolesti. Subsaharska Afrika (82% ko-inficiranih) i dalje je najpogođeniji dio svijeta ovom dvojnom epidemijom. SZO stremi k tome da se svi oboljeli od tuberkuloze testiraju i na HIV te da se svima koinficiranima omogući preventivno liječenje kotrimoksazolom (CPT) i antiretrovirusna terapija (ART). Trenutno je samo 34% ukupno oboljelih testirano na HIV, 77% je primilo CPT, a 46% ART. 
   Multirezistentna tuberkuloza (MDR-TB - tuberkuloza rezistentna na dva glavna antituberkulotika, izonijazid i rifampicin, s ili bez rezistencije na ostale antituberkulotike) zabilježena je u 650.000 slučajeva. Još teži oblik rezistencije je prošireno rezistentna tuberkuloza (XDR-TB - tuberkuloza koja je rezistentna na izonijazid i rifampicin, uz rezistenciju na bilo koji fluorokinolon te na barem jedan od tri antituberkulotika za parenteralnu primjenu: kapreomicin, amikacin i kanamicin). Sa ožujkom 2011. godine, ovaj oblik tuberkuloze je zabilježen u 69 zemalja.
   Nedavno se pojavio i novi, zastrašujući termin TDR-TB ili totalno rezistentna tuberkuloza od strane indijskih autora, za slučajeve tuberkuloze u njihovih pacijenata koji su bili rezistentni na sve lijekove prve linije i sedam lijekova druge linije antituberkulotika, što znači da ni jedan od poznatih režima liječenja nije bio učinkovit. Međutim, taj termin SZO još nije prihvatila jer ne postoje podatci o kritičnoj koncentraciji lijekova koja definira rezistenciju, ponovljivosti i pouzdanosti testiranja osjetljivosti na ostale antituberkulotike, ili ne postoji metodologija testiranja izvan onih antituberkulotika koji mogu ući u termine MDR-TB-a i XDR-TB-a. Štoviše, korelacija rezultata ispitivanja osjetljivosti s kliničkim odgovorom na liječenje nije zadovoljavajuće uspostavljena.  
   Bez obzira kako se takva rezistencija nazvala, nepobitna je činjenica da je za rezistenciju na antituberkulotike odgovoran čovjek, a ne priroda. Ona je posljedica neodgovarajućeg liječenja (pogrešna kombinacija lijekova, doza, dužina liječenja ili lijekovi loše kvalitete) ili nesuradljivosti samog bolesnika koji ne uzima lijekove kako su mu preporučeni. Stoga je potreba kontinuirane izobrazbe zdravstvenih djelatnika te zdravstvenog prosvjećivanja bolesnika i njihovih obitelji te postizanja suradljivosti bolesnika tijekom liječenja tuberkuloze, koliko god zvučalo banalno i jednostavno, zapravo ključ sprječavanja rezistencije na antituberkulotike, što jednu izlječivu bolest čini potencijalno fatalnom.
   Napredak u dijagnostici tuberkuloze, predstavljen prošle godine, test XpertMTB/RIF, u uporabi je u 26 zemalja. To je test koji je poboljšana verzija testa amplifikacije nukleinskih kiselina. Uz otkrivanje DNA mikobakterija, istovremeno otkriva i rezistenciju na rifampicin. Kod bakteriološki dokazanih tuberkuloza, osjetljivost testa je 98%, specifičnost 99%, a uz to otkriva i 98% mikobakterija rezistentnih na rifampicin. Razloga za zadovoljstvo daje i činjenica da je rezultat testa dostupan već u 100 min.
Trenutno su u razvoju i različiti drugi testovi poput Line probe assay for XDR-TB, Manual nucleic acid amplification test 1st generation, Rapid colorimetric drug susceptibility test koji su u naprednoj fazi razvoja te point-of-care test (za otkrivanje tuberkuloze na licu mjesta), Prediction (za detekciju latentne tuberkulozne infekcije) te Manual nucleic acid amplification test 2nd generation, koji su u ranoj fazi razvoja.
   Po prvi put u zadnjih 40 godina, postoji realna mogućnost liječenja s novim antituberkuloticima koji bi bili osnova budućih režima liječenja. U epicentru istraživanja su mnogi novi lijekovi. Oni su potrebni da skrate i pojednostavne liječenje nerezistentne tuberkuloze (prosječno trajanje liječenja s više lijekova je 6 mjeseci!), poboljšaju učinkovitost i neškodljivost liječenja MDR-TB-a koje prosječno traje najmanje 20 mjeseci, te omogući  i poboljša istovremeno liječenje tuberkuloze i HIV-infekcije. I liječenju latentne tuberkulozne infekcije koje obično traje 6-9 mjeseci izonijazidom, koristili bi novi lijekovi kojima bi se to stanje moglo brže i učinkovitije tretirati. Deset novih lijekova koji imaju potencijal skraćivanja dužine liječenja tuberkuloze osjetljive na lijekove i poboljšanja liječenja MDR-TB-a, nalaze se u kliničkim ispitivanjima čiji se rezultati očekuju tijekom 2012. i 2013. godine. U fazi 1 kliničkog ispitivanja (sigurnost) je lijek AZD5847, u fazi 2 (rana baktericidna aktivnost i konverzija kulture iskašljaja) su lijekovi (TMC-207, OPC-67683, PA-824, Linezolid, Rifapentine, SQ-109, PNU-100480), a u fazi 3 (učinkovitost) Gatifloxacin, Moxifloxacin i Rifapentine.
   Već dugo tragamo za cjepivom boljim od BCG-cjepiva. Istraživanja se uglavnom zasnivaju na poboljšavanju sadašnjeg cjepiva, na način da se BCG-sojevi genetski modificiraju kako bi ispoljili imunodominantne gene, ili pak na slabljenju sojeva M. tuberculosis opet genetski manipuliranih kako bi bili bez gena koji su zaslužni za virulenciju. Drugi je pristup usmjeren na razvoj novih cjepiva s ciljem pojačavanja imunološkog odgovora nakon primovakcinacije BCG-om. Također se radi na razvoju cjepiva koja bi ubrzavala ili poboljšavala učinak lijekova koji se koriste u postojećem liječenju tuberkuloze. Trenutno se deset novih cjepiva nalazi u fazi 1 (VPM 1002, AERAS-422, AdAg85A, Hybrid-I+CAF01, Hyvac 4/AERAS-404, Hybrid-I+IC31) ili fazi 2 (M72) ispitivanja. Velike se nade polažu u ispitivanje cjepiva u fazi 3 (MVA85A/AERAS-485, AERAS-402/Crucell Ad35) u sljedeće 2-3 godine, što bi moglo dovesti do uporabe barem jednog novog cjepiva do 2020. godine.
   Bez obzira na istraživanja testova, lijekova i cjepiva, iznimno je važno nastaviti bazična istraživanja interakcije mikobakterija i čovjeka kako bi se mogla rasvijetliti podloga i stvoriti pretpostavke za dalji tehnološki napredak u istraživanjima. 
   Sve spomenuto nužno treba biti praćeno operativno baziranim programskim istraživanjima u kojima će se znanstvenim pristupom i znanstvenom metodologijom identificirati mogući konkretni problemi u svakom sustavu nadzora nad tuberkulozom. Svrha svega toga jest da se interventne mjere mogu planirati, razviti i implementirati, te da najnovija tehnološka dostignuća mogu dati svoj maksimum u praksi.

Anamarija Jurčev Savičević, dr. med., spec. epidemiologije
Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti NZJZ SDŽ

Literatura